Dev Mide Hernisi - Büyük Mide Fıtığı

Hangi hastalara ameliyat yapılmalıdır? GÖRH hastalarının sadece %2-3’ü cerrahi tedavi gerektirmektedir. Genç yaşta olup (40 yaş öncesi), ilaç kullanmadığı zamanlarda şiddetli şikâyetleri olan veya ilaç kullanımından fayda görmesine rağmen gün geçtikçe ilaç dozunda artış gerektiren ve hastalar ameliyatla tedavi için ideal hastalardır. Ayrıca yemek borusunun göğüs boşluğundan batın boşluğuna geçtiği kas tünelinin (hiatus) normalden çok geniş olduğu durumlarda anatomik bir bozukluk olduğu için ameliyatla tedavi ön planda düşünülmelidir. Barrett özofagusu bulunan hastalarda da ameliyat ile tedavi daha ön planda tutulmalıdır.

Ameliyat yöntemleri nelerdir? GÖRH tedavisi için bir çok ameliyat tekniği vardır. Bunlar arasında en sık uygulananı laparoskopik Nissen fundoplikasyonudur. Bu ameliyat karına yapılan 5 küçük kesi aracılığıyla yapılabilmektedir. Ameliyat karın içerisinde yer alması gereken yemek borusunun 2-4 cmlik kısmının oluşturulması (bu işlem fıtığın karına indirilmesi demektir), tekrardan fıtıklaşmanın önlenmesi için hiatusun daraltılması ve yemek borusunun alt ucundaki kapakçığın midenin üst kısmı ile güçlendirilmesi olan üç aşamadan oluşmaktadır. İlk reflü ameliyatı, 1935 yılında Türkiye’de Nazi zulmünden kaçan Prof.Rudolf Nissen tarafından yapılmıştır. Nissen ameliyatı dışında Toupet, Hill, Belsey isimli doktorların keşfetmiş oldukları diğer ameliyat teknikleri nadiren kullanılmaktadır. Yemek borusunun asitin yakmasına bağlı olarak dikey yönde kısalması mevcutsa Collis gastroplastisi denen yemek borusunu uzatma işlemi yapılmaktadır. Midenin bir kısmından yeni yemek borusu yapılması anlamına gelen bu işlem hastalığın çok ileri aşamalarında, büyük mide fıtığı olan durumlarda gerekmektedir.

Ameliyatın kapalı (laparoskopik) veya açık olması arasında fark var mı? Laparoskopik yöntem ile ağrı çok daha az olmakta, hastanın hastanede kalış süresi kısalmakta (1-2 gün) ve hayat kalitesi yükselmektedir. Hastanın işine geri dönmesi 10-15 gün almaktadır. Açık yöntemde ağrı genellikle 15 gün - 1 ay sürmektedir. Normal hayata geri dönmek 1 aya yakın sürmektedir. Açık ameliyattan sonra akciğer problemleri çıkma ve karın ön duvarından fıtıklaşma riski daha yüksektir.

Ameliyatın başarı oranı nedir? GÖRH teşhisi ispatlanmış hastalarda ameliyatın başarı oranı %90’ın üzerindedir. Ameliyatın başarısından kastedilen, gündelik ilaç kullanımının bırakılması, göğüste ağrı, yanma ve ağza acı su gelmesi gibi belirtilerin ortadan kalkmasıdır. Bu başarının önemi uzun süreli olmasıdır. Bu ameliyatların kısa dönem başarısından ziyade uzun dönem başarıları daha önemlidir. 30 yaşında ameliyat olan bir kişi için bu ameliyatın başarısının en az 40 yıl süreceği düşünülmelidir.

Ameliyat öncesi hangi tetkikler gerekir?
Ameliyat öncesi yemek borusu, mide ve oniki parmak bağırsağının inceleneceği endoskopinin yapılması gerekir. Ameliyatı yapacak olan cerrahın bu işlemi görmesi çok önemlidir. Ayrıca yemek borusu ve alt ucundaki kapakçığın basınçlarının ölçülmesi gerekir. Bu yöntemin adı manometredir. GÖRH’ün şüpheli olduğu durumlarda ise 24 saat boyunca mideden yemek borusuna kaçağı ölçen 24 saatlik pH monitorizasyonu yapılmalıdır. Bu yöntem ile asit reflüsü ispatlanmış olur. Bu üç tetkik ameliyata girecek olan tüm hastalarda yapılmalıdır. Bunlara ek olarak akciğer filmi, temel kan testleri ve 40 yaşın üstündeki kişilerde elektrokardiyografi yapılmaktadır.

Ameliyatın riskleri var mı?
Laparoskopik Nissen fundoplikasyonu, düşük riskli orta büyüklükte bir ameliyattır. Ameliyat sonucu hayati risk binde 3-5 arasındadır. Tüm laparoskopik ameliyatlarda olabilen gaz embolisi riski onbinde 1-2 civarındadır. Gaz embolisi sonucu karını şişirmekte kullanılan hava kana karışarak akciğer, kalp ve beyin damarlarına gidebilmektedir. Bu ise ciddi bir hayati tehlike oluşturabilmektedir. Ameliyatın diğer önemli riskleri arasında yemek borusu ve midede oluşabilecek yırtıklar vardır. Bunlar %1-2 civarında ve genellikle uzun yıllardır hasta olan ve yemek borusu çevresinde çok hasar oluşmuş kişilerde görülür. Ayrıca hayati tehlike oluşturmayan, fakat hastanede kalış süresini uzatan başka problemlerde olabilir. Bunlar arasında en sık görüleni pnömotorakstır. Pnömotoraks karını şişirmekte kullanılan gazın göğüs boşluğuna kaçması sonucu oluşur ve göğüs boşluğuna dren yerleştirilmesini gerektirir. Bu durumda hastanede kalış süresi 1-2 gün uzar. Nadiren kanamalarda görülebilir. Ayrıca karın bölgesi dar veya karın yağının fazla görüldüğü aşırı kilolu kişilerde ameliyat kapalı yöntemle yapılamayabilir. Bu durum %5-10 sıklıkla görülür ve açık yönteme geçilmesi gerekir.  
  
Ameliyatın yan etkileri nelerdir?
Bu ameliyatın bazı kalıcı yan etkileri vardır. Bu ameliyatı olan kişiler yemek borusunun alt ucunda oluşturulan hokka sistemi nedeniyle bir daha hayat boyu kusamazlar. Bu ilk başta çok önemli görülmemekle beraber, bazı hastalarımızdan edindiğimiz tecrübe sonucu sıkıntılı durumlarda oluşturabilmektedir. Mesela zehirlenme olduğunda veya yemek aşırıya kaçırıldığında bu durumda kusmaya çalışmamak, en çabuk şekilde hastaneye başvurmak gerekir. Diğer yan etkiler ise genellikle geçici olan ve hastaların %10’unda görülen ishal (günde 4-5 kez tuvalete çıkılması) ve şişkinliktir. Bu yan etkiler nadiren kalıcı olabilmektedir. 

Ameliyat öncesi neleri yapmalıyım/yapmamalıyım?
Ameliyat gününün öncesindeki akşamı sıvı gıdalardan oluşan hafif bir yemek ile geçiştirilmelidir. Ameliyat öncesi gece erken yatarak en az 8-9 saat uyumak önemlidir. Kan sulandırıcı ilaçlar (aspirin, coumadin vs) kullanılıyorsa, ameliyattan en az 1 hafta öncesinde bırakılması gerekir. Ameliyat tarihi kadınlarda adet dönemine gelmeyecek şekilde ayarlanmalıdır, çünkü yapılan çalışmalarda bu durumda yapılan ameliyatlar sonrası enfeksiyon riskinin biraz daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

Ameliyathanede ve hastanede neler olacak?
Ameliyat öncesi iğne ile damar yolu açılacak ve size ağız kuruluğuna yol açan ve rahatlamanızı sağlayacak bir iğne yapılacaktır. Ameliyat öncesi üzerinizdeki tüm giysileri çıkarmanız ve hemşirenizin size verdiği önlüğü giymeniz gerekmektedir. Ameliyatınız genellikle sabah başlar. Ameliyat süresi 1-4 saat arasında değişebilir. Hastalık süresi kısa (2-3 yıl) olan genç yaştaki kişilerde ameliyat kısa sürerken, 20-30 yıldır şikayeti olan kişilerde yemek borusunun çevresinde aşırı bir nedbe dokusu görülebilmekte ve ameliyat 3-4 saat sürebilmektedir. Ameliyattan sonra özel durumlar haricinde servisteki odanıza geçeceksiniz. Ameliyattan çıkışınıza burnunuzda mideye uzanan bir ince hortum (nazogastrik tüp) olabilir. Bu bazı hastalarda ameliyat sırasında midenin görüntüsüne göre karar verilerek yerleştirilir.  Ameliyattan çıktıktan sonra hastanede 1 gün süreyle yatacaksınız. O akşam yemek veya su içmeyeceksiniz ve serum ile besleneceksiniz. Ameliyat akşamı ayağa kalkıp yürümenizi ve derin nefes alma egzersizleri yapmanızı bekliyoruz. Ağrı ve mide bulantısı için düzenli ilaçlar alacaksınız. Ertesi gün sabah doktorunuzun eşliğinde su içeceksiniz ve öğlen püre kıvamında yemek yiyeceksiniz. Öğleden sonra ağrınız kontrol altındaysa taburcu olacaksınız. Bu süre içerisinde yürümek ve bağırsak hareketliliğini tekrardan kazanmak çok önemli. Hastanın aşağıdan gaz çıkarması bağırsak hareketliliğinin normal olduğunu göstermektedir. Hastaneden çıktıktan sonra 1 hafta süreyle ağrı kesici ve mide bulantısını önleyici ilaç kullanmanız gerekecektir. Kapalı ameliyatlarda gizli dikiş atıldığı için dikiş alınmasına gerek yoktur. Açık ameliyatlarda 1 hafta sonra dikişler alınabilir.   

Ameliyattan sonra neler değişecek?
Ameliyattan sonra her şey yenilip içilebilecek. Fakat 2 hafta süreyle hastalarımızın her şeyi püre kıvamında yemelerini öneriyoruz. Porsiyonları ikiye bölüp günde iki öğün yemeleri ilk dönemdeki şişkinlik şikâyetlerini azaltacaktır. Ameliyattan sonra 2 ay süreyle günde 6 öğün tüketmek ve yiyecekleri iyice çiğneyip yutmak çok önemlidir. Yapılan ameliyat sonucu yemek borusunun alt ucunda yeni bir kapakçık mekanizması oluştuğundan geçici yutma güçlüğü oluşabilmektedir. Bu yemek borusunun kasılma fonksiyonu bozulmuş kişilerde daha belirgin olmaktadır. Genellikle 2 ay içerisinde yutma güçlüğü şikâyeti geçmektedir. Pilav, ekmek, salata gibi yiyeceklerde başlangıçta çok sık takılma görülebilmektedir. Takılma hissedildiğinde derin nefes almak, dolaşmak ve ılık su içmek yemek borusunun boşalmasını sağlayacaktır. Mide kapasiteniz küçüldüğü için daha çabuk doyduğunuzu ve şişkinlik hissedebilirsiniz. Bu nedenle porsiyonların küçültülmesi bu şikâyetleri en aza indirecektir. Bağırsak sisteminiz 6 ay içerisinde yeni duruma uyum sağlayacaktır. Ameliyattan çıktığınız andan itibaren reflüye baplı şikayetlerinizin geçtiğini hissedersiniz. Mesela tek yastıkla yatmak mümkün olacaktır, probleme yol açan içecekleri (çay, kahve vs) rahatlıkla içebilirsiniz.

Ameliyattan sonra dikkat edilmesi gerekenler...
Ameliyattan sonra 6 ay süreyle dikkat edilmesi gerekli durumlar vardır. Bunlar arasında 5 kg’dan fazla bir ağırlık kaldırmamak. Karın basıncının aşırı arttığı hamilelik, kabızlık gibi durumlardan kaçınmak gerekir. Ayrıca şiddetli öksürmek, kusmak ve öğürmek gibi durumlar hiatusta yapılan onarımın bozulmasına ve ameliyatın boşa gitmesine neden olur. Bu tip şikayetleriniz olacağını hissettiğiniz durumlarda doktorunuza haber vermeniz ve önerilen ilaçları kullanmanız önerilir. Ayrıca gazlı içecekler ameliyattan sonra ilk 2 ayda şişkinlik hissinin artmasına yol açacağından tüketilmemeleri önerilir.

Ne zaman normal hayatıma geri dönebilirim?
Genellikle ameliyattan 2 ay sonra günde üç öğün düzenli yemek yemeniz mümkün olacaktır. Gündelik işlerinizi ameliyattan 1 hafta sonra yapabilirsiniz. Kapalı ameliyat olmanız durumunda 15 gün sonra, açık ameliyattan 1 ay sonra işinize geri dönebilirsiniz. 6 ay sonra egzersiz salonunda çalışmaya başlayabilirsiniz. Fakat ağırlık çalışmalarından kaçınmanızı öneririz. 1 ay sonunda karın kaslarınızı fazla zorlamadan cinsel hayatınıza geri dönebilirsiniz.

Takibim nasıl olacak?
Ameliyattan 1 hafta sonra cerrahınız tarafından muayene edileceksiniz. Daha sonra 2.ay ve 1. yılda cerrahınız tarafından takip edileceksiniz. 1.yıldan sonra yıllık olarak telefon veya email görüşmesiyle takibiniz olacaktır. Herhangi bir şikâyetiniz olmadığı sürece veya ameliyat öncesi Barrett özofagusu probleminiz yoksa endoskopi takibine gerek yoktur.  

Tıbbi Terimler…
Barrett Özofagusu: Yemek borusunu döşeyen hücrelerin uzun süreli asit maruziyetine bağlı olarak nitelik değiştirmelerini ve kanser gelişimine zemin hazırlayan bağırsak hücrelerine dönüşmelerini ifade eder. 
Collis gastroplastisi: Yemek borusunun asit maruziyetine bağlı olarak kısaldığı durumlarda mideden yapılan bir tüp ile yemek borusunun uzatılması ameliyatının adıdır.  
Gastrit: Midenin mikrobik ve mikrobik olmayan nedenlerle iltihaplanmasıdır.  
Gastroözofajiyal Reflü: Mide içeriğinin yemek borusuna kaçmasının tıbbi adıdır. 
Gaz embolisi: Laparoskopik ameliyatlarda karnı şişirmekte kullanılan gazın kan dolaşımına kaçmasıdır. 
Hiatus: Diyafram kasında yemek borusunun geçtiği tünel tıbbi adıdır. 
Laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu: GÖRH hastalığının tedavisinde en sık yapılan ameliyatın adıdır. 
Özofajiyal Manometre: Yemek borusu ve alt ucundaki kapakçık basınçlarını ölçmeye yarayan yöntemdir.  
Nazogastrik tüp: Burun deliğinden mideye gönderilen ince hortumun adıdır.  
Özofajit: yemek borusunun mikrobik olmayan nedenlerle genellikle asit hasarına bağlı olarak iltihaplanmasıdır. 
Özofagus: Yemek borusunun tıbbi adıdır.
Peptik Striktür: Asitin yemek borusuna aşırı zarar verdiği durumlarda oluşan darlıktır. 
Pnömotoraks: Akciğer ile göğüs duvarı arasına hava kaçmasının tıbbi adıdır.  
Safra: Safra kesesi tarafından üretilen alkali nitelikte sıvının genel adıdır. 
24 saatlik pH monitorizasyonu: Yemek borusuna kaçan sıvının pH niteliğini göstermek için burundan ince bir hortum yerleştirilmesi ve 24 saat boyunca pH kaydının alınması yöntemidir.